Главная / Статьи

Хроника дня

Лечить по-новому: как изменится украинское здравоохранение в ходе медицинской реформы?

8 июня Верховная Рада приняла в первом чтении законопроект № 6327 «Про государственные гарантии предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» — один из базовых документов запланированной в Украине медицинской реформы. Вокруг и около документа сломано уже немало копий.

Сторонники реформы уверяют в его жизненной необходимости и буквально-таки спасительности для отечественной системы здравоохранения. Противники называют его губительным и грозящим системе здравоохранения полным развалом, а гражданам — неизбежным вымиранием из-за невозможности доступа к качественным медицинским услугам.

Не слишком доверяя ни воодушевлённым симпатикам реформы, разработанной Кабмином, ни ярым её противникам, ТАЙМЕР решил попытаться самостоятельно разобраться в том, под чем же подписались депутаты Верховной Рады, давшие «зелёный свет» реформе?

Бесплатная медицина — всё?

Ключевым новшеством законопроекта (да и всей реформы в принципе), является отказ от самого принципа бесплатной медицины «по умолчанию». И это — наиболее широко обсуждаемый и самый критикуемый аспект реформы.

Ключевым понятием, которое вводится в рамках законопроекта № 6327, является т.н. государственный гарантированный пакет — перечень медицинских услуг и лекарственных препаратов, предоставление которых пациентам полностью или частично оплачивает государство. При этом экстренная медицинская помощь (например, услуги скорой), первичная медицинская помощь (грубо говоря, услуги, которые сейчас оказываются по месту жительства), а также паллиативная помощь (облегчение страданий неизлечимо больных) оплачиваются государством в полной мере. Вторичная (специализированная) и третичная (высокоспециализированная) медпомощь оплачиваются государством частично — в рамках т. н. детализированного списка оплачиваемых процедур и лекарственных препаратов.

Лечить по-новому: как изменится украинское здравоохранение в ходе медицинской реформы?

Те процедуры и лекарственные препараты, которые не вошли в государственный гарантированный пакет или оплата которых не предусмотрена дополнительно Кабинетом Министров, оплачиваются больными самостоятельно.

Какие конкретно виды медицинских услуг и лекарственных препаратов будут оплачиваться за счёт государства — в законопроекте не написано. Структуру гарантированного государственного пакета и детализированный список входящих в него услуг ещё только предстоит разработать, а займётся этим «центральный орган исполнительной власти, который реализует госполитику в сфере организации финансирования предоставления медицинских услуг и лекарственных препаратов» — за этим громоздким названием скрывается ещё одна важная новинка реформы.

Всем органам орган

В ходе реализации реформы в Украине появится новая, формально независимая от Минздрава и весьма могущественная структура, обладающая весьма широкими полномочиями. К сожалению, авторы законопроекта пока не придумали для неё названия, а потому в документе она фигурирует как «центральный орган исполнительной власти, который реализует госполитику в сфере организации финансирования предоставления медицинских услуг и лекарственных препаратов» — далее мы будем называть её «уполномоченным органом».

Именно уполномоченный орган будет определять состав вышеописанного гарантированного государственного пакета, а также детализированного списка услуг и лекарственных препаратов. Он же будет разрабатывать тарифы на оказание медицинских услуг (об этом мы поговорим чуть позже), заключать договоры с «подрядчиками», т.е. конкретными медучреждениями и т.п. Среди прочего, этот орган станет распорядителем информации про потребителей услуг, включая состояние их здоровья и тому подобное — т.е. информации, составляющей врачебную тайну и представляющей немалую коммерческую ценность.

Главу нового органа будут избирать, как это нынче модно, в результате конкурса — на основании решения конкурсной комиссии, состоящей из девяти человек (по три от президента, Кабмина и Верховной Рады). Точнее, комиссия будет отбирать два или три кандидата, а право итогового выбора одного из этих кандидатов будет принадлежать Кабмину.

Фактически, именно «уполномоченный орган» будет единолично решать подавляющее большинство вопросов, связанных с финансированием медицинской сферы.

Кому пойдут деньги?

Ещё одним ключевым новшеством реформы является принципиальное изменение схемы финансирования системы здравоохранения, которая в устах сторонников реформы описывается формулой «деньги ходят за пациентом» — в противовес «плохой старой советской системе финансирования койкомест».

Вопрос заключается в следующем. Сегодня государственное финансирование (а также финансирование за счёт средств местных бюджетов) закрепляется за тем или иным медучреждением согласно его потребностям: грубо говоря, исходя из планируемого количества пациентов рассчитывается штат, потребность в оборудовании и медикаментах и тому подобном планируются затраты на оплату услуг ЖКХ. После этого учреждению выделяется соответствующее (в теории) финансирование — по «смете».

Лечить по-новому: как изменится украинское здравоохранение в ходе медицинской реформы?

Реформа предусматривает совершенно иную схему финансирования, когда медучреждение получает деньги не за «потенциальных», а за реально обслуженных пациентов. Выглядит это так.

Государство (в лице вышеупомянутого «уполномоченного органа») заключает с медучреждениями всех форм собственности и частными предпринимателями, получившими лицензию на оказание медицинских услуг, договоры в пользу третьих лиц — то есть граждан-пациентов. В этом договоре прописываются услуги, которые медучреждение имеет право оказывать, тарифы на эти услуги и связанные с ними лекарственные препараты, требования к качеству услуг и т.п.

Пациент выбирает понравившееся ему учреждение, оказывающее первичную медицинскую помощь (грубо говоря, поликлинику) и становится там на учёт путём подачи специальной декларации. При этом отказаться принимать пациента на основании его состояния здоровья,  возраста, социального статуса или места проживания учреждение не имеет права. Таким образом, территориальная привязка между местом проживания (прописки) человека и конкретным медучреждением, которое должно его обслуживать, ликвидируется. Ну а затем оказанные ему услуги оплачиваются либо из бюджета (если речь идёт о медицинском обслуживании, предусмотренном гарантированным государственным пакетом), либо за счёт самого пациента.

Если же пациенту требуется специализированное лечение, то оно осуществляется на основании соответствующего направления врача, оказывающего первичное медицинское обслуживание — и финансируется соответствующим образом.

Интересный нюанс: в законопроекте не прописано, должен ли врач, оказывающий первичную помощь, выдавать направление на лечение в конкретное специализированное учреждение либо писать такое направление в принципе, а право выбора учреждения остаётся за пациентом? А это весьма непраздный вопрос: система с «адресными» направлениями чревата возникновением коррупционных схем, в рамках которых лечащих врачей будут «мотивировать» направлять пациентов в конкретные специализированные медучреждения.

Что же касается стоимости услуг, то её также утверждает «уполномоченный орган». В законопроекте № 6327 выписано большое количество видов ставок и тарифов. Так, оплата может начисляться за оказание конкретной услуги, за общее число обслуживаемых пациентов, каждый конкретный пролеченный случай и т.п. Кроме того, к этим тарифам могут применяться различные компенсирующие коэффициенты и т.п. Прописано всё это в самых общих чертах, так что понять, как это всё будет работать на практике, возможным не представляется — всё будет зависеть от того, как конкретно распишет тарифную сетку «уполномоченный орган».

В законопроекте чётко сказано, что тарифы и коэффициенты к ним являются едиными на всей территории Украины и будут применяться для медучреждений всех форм собственности.

Суперцентрализация

У схемы «деньги ходят за пациентом» в той форме, в которой она изложена в документе, есть ещё одно неожиданное следствие: сфера здравоохранения становится одной из самых централизованных в плане управления.

Сегодня в Украине существуют медучреждения различного уровня: финансируемые из бюджета населённых пунктов, из бюджета районов и областей, а также из госбюджета (в основном — различные специализированные клиники). Соответственно, каждый из этих органов (например, городской или областной совет) может самостоятельно определять, сколько больниц должно быть в населённом пункте, сколько денег на них можно и нужно потратить и т.п.

В новой системе весь контроль над финансовыми потоками сосредоточится в руках «уполномоченного органа», т.е. центральной власти, а все деньги будут выделяться из госбюджета. Местные власти, конечно, смогут за свой счёт реализовывать какие-то дополнительные мероприятия, скажем, «заказывать» местным врачам какие-то услуги сверх гарантированного государственного пакета. Однако очевидно, что соответствующие объёмы финансирования будут несравнимы с существующими: к примеру, в  Одессе на финансирование городского здравоохранения уходит до 10% от общего объёма бюджетных средств. Теперь эти расходы предстоит финансировать за счёт госбюджета, в связи с чем, по всей видимости, понадобится внести изменения в Бюджетный кодекс: уменьшить объёмы доходов местных бюджетов с тем, чтобы «перебросить» соответствующие суммы в госбюджет.

Всё это довольно плохо сочетается с обещаниями децентрализации, которые мы так часто слышим от украинских политиков.

Реимбурсация

Одной из широко разрекламированных «фишек» реформы является реимбурсация, т.е. практика компенсирования части стоимости лекарств для больных. Этот проект уже пытались реализовывать для гипертоников, астматиков и ряда других категорий пациентов, реформа же предполагает распространение этой практики на все лекарственные препараты — в рамках перечня гарантированного государственного пакета (своего рода аналог субсидий на услуги ЖКХ).

Лечить по-новому: как изменится украинское здравоохранение в ходе медицинской реформы?

По идее, это новшество позволит существенно сократить затраты на покупку лекарств, что не может не радовать. Однако есть нюансы.

Дело в том, что (хотя знают об этом не все) сегодня за бюджетный счёт для больниц и других медучреждений закупается определённый объём лекарственных препаратов, которые затем должны бесплатно выдаваться больным. Работает эта система, как это водится, через пень-колоду, и на практике пациенты вынуждены покупать за свой счёт абсолютно всё, а «бесплатные» лекарства банально разворовываются. Впрочем, к примеру, в Одессе практика бесплатного снабжения лекарствами пациентов в первые три дня пребывания в больнице, по крайней мере в некоторых медучреждениях, действительно работает. Реформа же отменяет саму идею «бесплатных» лекарств: теперь все медикаменты должны приобретаться за живые деньги, просто деньги эти полностью или частично будет платить государство.

Приведёт ли это к увеличению или, напротив, уменьшению финансовой нагрузки на пациентов, можно будет сказать лишь после того, как будут утверждены конкретные списки лекарств и того, какую часть их стоимости будет компенсировать государство.

Минутка субъективности

Справедливости ради, здравые мысли в предлагаемой реформе есть.

В действительности здравоохранение в Украине уже давно не является бесплатным, в чём может убедиться любой, кто более-менее регулярно пользуется его услугами. На практике пациенты украинских медучреждений нередко вынуждены платить буквально за всё, в т.ч. за то, что профинансировало государство. Идея сделать все услуги платными, но возложить на государство обязанность оплачивать часть из них живыми деньгами, которые будут получать медучреждения за конкретную работу, призвана попросту легализовать и ввести в правовое поле реально существующую ситуацию. И этот подход можно, в общем и целом, считать здравым, а формулу «деньги ходят за пациентом» в общих чертах рабочей.

Другое дело, что конкретный способ реализации этого подхода, предлагаемый законопроектом № 6327, порождает огромное количество проблем, которые, по личному мнению автора этих строк, грозят свести на нет все преимущества предлагаемой реформы.

Во-первых, весьма смущает тот факт, что все нормы и положения законопроекта носят слишком уж общий характер. Мы не знаем, что будет включено в пресловутый гарантированный государственный пакет и будет ли этого достаточно для того, чтобы обеспечить гражданам хотя бы совершенно необходимый минимум бесплатного медобслуживания. Конкретика в эти вопросы будет внесена на уровне подзаконных актов, большинство из которых будут разрабатывать представители того самого «уполномоченного органа», являющегося условно независимым — а значит, никому напрямую не подчинённым и ни перед кем не отвечающим. Соответственно, конкретную политическую ответственность за те или иные решения этого органа никто из избираемых «классическим» способом власть имущих нести не будет — и это уже весьма нехорошо.

Впрочем, уже даже исходя из этих смутно выписанных норм возникает вполне конкретное беспокойство за судьбу, к примеру, медучреждений в сельской местности и небольших городках, нацеленных (ввиду специфики демографической ситуации в стране) на обслуживание небольшого числа людей. Такие учреждения не могут быть прибыльными с чисто рыночной точки зрения — у них попросту нет достаточного числа «клиентов». Сегодня эти учреждения финансируются из бюджета по принципу платы за койкоместо, при новой же системе они попросту останутся без средств к существованию. Результатом станет «добровольно-принудительное» укрупнение таких учреждений, а следствием — большие проблемы для местного населения, которое вынуждено будет ездить на приём к ближайшему «экономически-целесообразному» врачу иногда за сотни километров.

Лечить по-новому: как изменится украинское здравоохранение в ходе медицинской реформы?

Во-вторых, проект, призванный в числе своих первоочередных задач положить конец коррупции в медицинской сфере, сам по себе порождает риск возникновения коррупционных схем. К примеру, в рамках норм данного законопроекта на базе существующих медучреждений (городских и районных поликлиник и больниц) могут, как грибы после дождя, появиться частные фирмы и фирмочки, которые возьмут на себя оказание населению наиболее востребованных и рентабельных (согласно разработанным «уполномоченным органом» тарифов) услуг. Другие, менее прибыльные сферы же оставят коммунальным и государственным учреждениям, которые к тому же не будут уже получать фиксированного финансирования за бюджетный счёт, что лишь ухудшит их материальное положение. При этом отдельные положения этого документа, как мы уже писали выше, буквально прямо подталкивают к реализации подобных схем.

К примеру, реимбурсация, т.е. компенсация части стоимости лекарственных препаратов из госбюджета, будет применяться лишь к конкретным наименованиям медпрепаратов, включённым в разработанный «уполномоченным органом» детализированный список. Разумеется, каждый производитель лекарств будет живо заинтересован в том, чтобы в списке оказался именно его препарат — ведь по факту пациенту он обойдётся существенно дешевле, чем продукция конкурентов, в список не попавших. Представляете, какие широкие коррупционные перспективы открываются перед чиновниками, которые будут отвечать за составление этого списка?

В-третьих, некоторые положения законопроекта могут негативным образом повлиять на частные медучреждения. Согласно букве законопроекта, разработанные «уполномоченным органом» тарифы будут обязательны не только для государственных и коммунальных, но и для частных клиник. В результате частные медучреждения утратят возможность конкурировать друг с другом по цене — или, напротив, предлагать своим пациентам более высокое качество услуг за большие деньги, будь то более современное оборудование, более качественные лекарственные препараты или банально более комфортные палаты в больницах. Впрочем, следует оговориться: этот вопрос (как и многие другие) в документе выписан в самых общий чертах, так что делать какие-то конечные выводы по этой теме пока не представляется возможным.

В конечном итоге, законопроект представляется автору этих строк достаточно сомнительным. Несмотря на наличие очевидно здравых идей, он выписан в слишком общих и туманных фразах, допускающих самое различное толкование — причём худшие из возможных трактовок вполне соответствуют «страшилкам», которые рассказывают критики законопроекта.

С другой стороны, если мы предположим, что помыслы авторов реформы кристально чисты, а те, кто станут наполнять её конкретным практическим содержанием, будут безупречными с морально-нравственной точки зрения ответственными профессионалами, то реформа, возможно, пойдёт отечественному здравоохранению на пользу. К сожалению, вера в «честных профессионалов» в Украине в последнее время становится всё больше похожей на веру в Деда Мороза или Зубную фею. 

Автор: Юрий Ткачёв

5
Скачивайте мобильное приложение ТАЙМЕРА для вашего мобильного телефона на iOS или Android!
Чтобы оставить комментарий, авторизируйтесь через свой аккаунт в

Новости партнёров:

Видео

Видеовзгляд: восход солнца на одесском побережье

Корреспондент ТАЙМЕРА встретил рассвет на берегу Чёрного моря.